Sekcja Nefrologii Interwencyjnej

Przedmiotem prac Sekcji jest stworzenie systemu opieki nad dojściem naczyniowym u pacjenta dializowanego koordynowanej przez nefrologa, obejmującego zarówno zapewnienie wytworzenia dostępu naczyniowego lub otrzewnowego, jak i monitorowanie jego funkcji. Do głównych celów prac Sekcji należą:

• zwiększenie dostępności wysokiej jakości świadczeń chirurgii naczyniowej w wytwarzaniu AVF z naczyń własnych chorego,
• stworzenie jednolitego standardu opieki nad chorymi zakwalifikowanych do przewlekłego leczenia nerkozastępczego,
• stworzenie listy ośrodków referencyjnych spośród świadczeniodawców realizujących procedury związane z tworzeniem AVF i specjalizujących się w tych procedurach,
• stworzenie standardu pozwalającego efektywnie wpływać na jakość wykonywanych świadczeń,
• opracowanie polskich zaleceń na wzór KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access

W naszej ocenie finansowanie zabiegów naczyniowych u pacjenta dializowanego nie powinno być rozproszone na różne podmioty (chirurgia, nefrologia). Powinno być ono skierowane do miejsca opieki nad pacjentem dializowanym i rozdzielane wraz z potrzebami zabezpieczenia naczyniowego pacjenta. Przekazanie odpowiedzialności za prowadzenie leczenia wiąże się z umocowaniem jednostek koordynujących do podejmowania decyzji w zakresie czasu (momentu) wytworzenia dostępu naczyniowego oraz miejsca wykonania świadczenia. Jednostka koordynująca powinna skierować pacjenta na wytworzenie dostępu w najlepszym z perspektywy medycznej czasie i sfinansować wykonanie tego świadczenia. Leczenie nerkozastępcze będzie następnie realizowane w jednostce koordynującej, więc pojawiające się powikłania dostępów i konieczność realizacji świadczeń w zakresie ich utrzymania będą również finansowane przez jednostki koordynujące.

Populację pacjentów z PChN w Polsce szacuje się na ponad 4 miliony chorych, a około 21 000 pacjentów to chorzy objęci dializoterapią, leczeniem umożliwiającym dalsze życie tej grupie osób. Koszty leczenia osób w zaawansowanym stadium PChN szacuje się na około 1 mld 400 mln PLN.  W Polsce na milion mieszkańców ponad 130 osób rocznie rozpoczyna leczenie nerkozastępcze, a ze względu na zjawisko starzejącego się społeczeństwa liczba chorych na PChN będzie wzrastać. 

Bezwzględnym warunkiem wykonania skutecznej hemodializy jest uzyskanie przepływu krwi przez dializator w ilości co najmniej 150–200 ml/min. Aby go uzyskać, konieczny jest swobodny dostęp do układu tętniczego lub dużych naczyń żylnych chorego. Umożliwia go przetoka tętniczo-żylna lub cewnik dializacyjny.

Problem dostępu naczyniowego u chorych hemodializowanych nasilił się w ostatnich latach. W wyniku poszerzenia wskazań do przewlekłej dializoterapii zwiększyła się liczba tzw. trudnych chorych w aspekcie dostępu do naczyń. Są to pacjenci w podeszłym wieku, chorzy na cukrzycę, otyli, z wysoką towarzyszącą chorobowością, powracający na dializę po ustaniu czynności przeszczepu. Chorzy ci mają często zmiany miażdżycowe w tętnicach obwodowych, zniszczone naczynia kończyn górnych na skutek wielokrotnych kaniulacji lub niedostępne na skutek otyłości. Pojawiają się też chorzy ze zwężeniami dużych naczyń żylnych (żyła podobojczykowa) jako następstwo poprzednich kaniulacji. Z tego powodu od kilku lat pojawiają się doniesienia, które mają służyć poprawie tej sytuacji. W tym celu opracowano również zalecenia, zarówno amerykańskie, jak i europejskie dotyczące wytwarzania dostępu do naczyń. Powstała również propozycja zaleceń polskich w postaci projektu programu polityki zdrowotnej: „Dostęp naczyniowy w leczeniu nerkozastępczym – najpierw przetoka, potem cewnik” autorstwa Grzegorza Kubielasa (doi:10.5604/01.3001.0013.7956). Zalecenia te można sprowadzić do dwóch postulatów: zdecydowanie częstsze wytwarzanie przetok pierwotnych z własnych naczyń oraz wczesne wykrywanie dysfunkcji przetok i podjęcie działań w celu ich uratowania.

O wczesnej dysfunkcji przetoki może świadczyć spadek efektywności dializy mierzony współczynnikiem Kt/V, jak również wzrost stopnia recyrkulacji, badany różnymi metodami. Regularne określanie tych parametrów pozwoli na rozpoczęcie w razie potrzeby dalszych badań diagnostycznych przy użyciu takich metod, jak: USG metodą Dopplera, fistulografia czy też rezonans magnetyczny. Przy ratowaniu zagrożonych przetok stosuje się metody przezskórne (usuwanie skrzeplin, rozszerzanie balonem czy też implantacja stentów) oraz chirurgicznie. Konieczna jest tu ścisła współpraca nefrologa, radiologa i chirurga.

Wyróżniane są trzy rodzaje stałego dostępu do naczyń w celu prowadzenia dializoterapii:

1. przetoki tętniczo-żylne wytwarzane z własnych naczyń, czyli przetoki pierwotne: a) klasyczna przetoka promieniowo-dogłowowa i jej warianty, b) przetoka wykonana na wysokości dołu łokciowego z wykorzystaniem tętnicy ramieniowej i żył ramienia;
2. przetoki tętniczo-żylne wykonane z wykorzystaniem sztucznych naczyń z PTFE (sztuczne przetoki wykonane z innych materiałów, takich jak liofilizowane naczynia bydlęce czy odpowiednio spreparowane ludzkie żyły pępowinowe, mają mniejsze znaczenie);
3. cewniki naczyniowe, umieszczone w dużych naczyniach z zastosowaniem tunelowania, zwane też cewnikami z mufą lub permanentnymi.

Jeżeli pierwsze dwa rodzaje dostępu naczyniowego i jego wytworzenia są domeną chirurgiczną, to zakładanie i obsługa cewników naczyniowych stricte nefrologiczną. W Polsce świadczenia w zakresie wytwarzania dostępu są realizowane w szpitalach na oddziałach chirurgii naczyniowej lub chirurgii ogólnej, rzadko nefrologii. Podmioty lecznicze kontraktują te świadczenia z NFZ w ramach umów na świadczenia w rodzaju leczenie szpitalne udzielanych na oddziałach chirurgicznych, niezależnie od pozostałych świadczeń związanych z dializowaniem i opieką nad pacjentami z PChN. Niestety chirurdzy naczyniowi mając na uwadze wysoko specjalistyczne procedury naczyniowe, wykonywanie zabiegów ratunkowych np. zaopatrzenie pękniętego tętniaka, zakładanie „stent graftów”, niechętnie oddają swoje zakontraktowane procedury, będąc w tzw. nadlimitach na rzecz wykonania przetoki tętniczo-żylnej, czy zabiegu reparacyjnego przetoki. Tak więc pacjent dializowany, będący pod opieka nefrologiczną, jest zakładnikiem procedur naczyniowych. Ponadto, rozdzielenie finansowania procedury na wytworzenie dostępu naczyniowego, bądź otrzewnowego, od innych świadczeń związanych z dializowaniem i opieką nad pacjentem z PChN, prowadzi do jednoczesnego rozdzielenia odpowiedzialności za jakość tego dostępu. Może to wiązać się ze zwiększonym odsetkiem powikłań, a w konsekwencji ze zwiększonymi kosztami utrzymania tych dostępów i leczenia powikłań.

Polecane do pobrania: Paszport dostępu naczyniowego do hemodializy - wzór.pdf